Home › Behandeling › Vragenlijst Volwassenen en zwangeren

Om een goed beeld te vormen, vragen wij u onderstaande formulier in te vullen voordat u voor uw eerst consult bij ons komt. Uiteraard kunt u deze ook printen en meenemen. Dank u wel.

Velden met een * zijn verplicht.

    Naam*

    Adres*

    Postcode*

    Woonplaats*

    Geboorte datum* (DD-MM-YYYY)

    E-mail adres*

    Telefoonnummer*

    Naam huisarts

    Telefoonnummer huisarts

    KLACHTEN:

    1. Kunt u zo precies mogelijk uw klacht omschrijven?
    Bijvoorbeeld: Ik heb een kloppende pijn in mijn hoofd, alsof er met kleine hamertjes op geslagen wordt, aan de linkerkant, vlak boven mijn oog.

    a. Wanneer treedt de klacht op?
    overdag, ’s nachts, in aanvallen, continu, welke tijden precies

    b. Hoe snel komt de klacht op?
    is hij er plotseling, staat u ermee op, bouwt hij langzaam op, wordt u er ’s nachts van wakker? En hoe snel verdwijnt de klacht?

    c. Wordt de klacht erger of minder van: Kou, warmte, bepaalde weertypen, weersomslag, lichaamshouding zoals voorover/achterover zitten, liggen op buik, rug, zij, wrijven, drukken, aanraken, emoties zoals boosheid, opwinding etc.

    d. Gaat de klacht gepaard met andere verschijnselen?
    Bijvoorbeeld: misselijkheid , braken, obstipatie, diarree, tranen, gapen, etc.

    e. Sinds wanneer heeft u deze klacht? Indien u meerdere klachten heeft probeer deze dan op bovenstaande manier in kaart te brengen.

    ZWANGERSCHAP: (indien van toepassing)

    2. Bent u al eerder zwanger geweest; zo ja, hoe verliep(en) deze inclusief de bevalling en het kraambed?

    3. Hoe was uw menstruatie voor de zwangerschap? (bij pilgebruik; vóór het pilgebruik)

    4. Heeft u voldoende energie? Zo niet; hoe voelt dat aan? Bent u een ochtend, middag, avondmens? Zijn er bepaalde tijden van de dag dat u “inzakt”?

    5. Eetlust: Wat eet u graag, ongeacht of dat gezond is en of u dat ook werkelijk eet? Hebt u verslavingen? Wat eet u persé niet? Bent u dorstig? Wat drinkt u graag of lust u niet?

    6. Slapen: Hoe slaapt u? Inslapen/doorslapen? Bepaalde tijden van de avond/nacht? Wat is uw slaaphouding? Krijgt u klachten wanneer u in een bepaalde houding ligt?Hoeveel slaap hebt u nodig? Wordt u uitgerust wakker? Ochtendhumeur?Heeft u last van slaapwandelen, tandenknarsen, praten in uw slaap, nachtzweten? Droomt u veel? Kunt u zich dromen herinneren? Zijn er ooit dromen geweest die veel indruk op u gemaakt hebben of die regelmatig terug keren?

    7. Heeft u wel eens koorts? Zo ja, kan hoe hoog kan hij oplopen? Gebeurt dat in korte tijd? Heeft u daar verschijnselen bij als dorst, klappertanden etc? Komt de koorts altijd op een vaste tijd?

    8. Bent u warmbloedig / kouwelijk of bepaalde lichaamsdelen. Transpiratie?

    9. Waar voelt u zich prettig; binnen / buiten / in de bergen / aan zee etc?

    10.Welke ziektes heeft u doorgemaakt in het verleden?

    a. Vanaf geboorte tot nu toe. Ziekenhuisopnames, ongevallen, recidiverende ziekten) etc

    b. Hoe heeft uw moeder haar zwangerschap van u ervaren, hoe was de bevalling

    11. Welke ziekten komen voor in uw familie? En bij wie ;(vader, moeder, broer, zus, oma’s, opa’s, ooms, tantes, neven, nichten? Bijv; Reuma, kanker, TBC, maar ook tendensen zoals koortslip, chronische hoofdpijn etc.

    12. Gebruikt u medicijnen, vitamines, mineralen, homeopathische middelen, kruiden? Hebt u in het verleden specifieke (genees)middelen gebruikt of bepaalde therapieën gedaan?) En had u daar bijwerkingen van? Rookt u? Gebruikt u alcohol, drugs? ( of heeft u dit in het verleden gedaan).

    13. Hebt u vaccinaties gehad / voor het buitenland / tetanus/ Covid? Heeft u daar klachten van gehad?

    Heeft u klachten van:

    captcha
    Typ hieronder de boven genoemde code.
    Dit is ter controle dat u niet een computer bent.