Vragenlijst Kinderen

Om een goed beeld te vormen, vragen wij u onderstaande formulier in te vullen voordat u voor uw eerst consult bij ons komt. Uiteraard kunt u deze ook printen en meenemen. Dank u wel.

Velden met een * zijn verplicht.

Naam Kind*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Geboorte datum* (YYYY-MM-DD)

E-mail adres*

Telefoonnummer*

Naam en telefoonnummer Huisarts

Welke klacht heeft uw kind?

Kunt u de klacht van uw kind omschrijven?

Hebt u een idee waardoor de klacht van uw kind ontstaan is?

Wanneer heeft uw kind het meeste last van deze klacht?
Bijv. bij bepaald weer, bepaalde tijden, bepaalde houding of activiteiten enz.

Heeft uw kind nog meer lichamelijke klachten of ongemakken? Omschrijf ze nauwkeurig.
Kunt u aangeven wanneer uw kind meer last heeft van deze klachten? (bij iedere klacht apart als dat kan.)

Voelt uw kind zich fit, heeft het voldoende energie?
Wat geeft uw kind energie, wat kost uw kind energie?

Heeft uw kind een goede eetlust? Op welke tijden is het hongerig/dorstig?
Welke voedingsmiddelen en dranken vindt uw kind erg lekker en welke staan tegen? Voorkeur voor warme of koude voeding/dranken? Zijn er ook geuren die tegen staan?

Is uw kind kouwelijk of warmbloedig? In welke situatie uit zich dat vooral?
Zijn er nog bepaalde lichaamsdelen makkelijk koud of warm en/of klam?

Transpireert uw kind veel of weinig.
Welke plaatsen van het lichaam?Op welke tijden en/of bij welke activiteiten transpireert het?

Omschrijf in het kort de ziektegeschiedenis van uw kind vanaf de geboorte. ( ziekten, ongelukken, allergie├źn e.d.)
Is er iets veranderd na het doormaken van een ziekte? Zijn er vaccinaties geweest? Heeft het kind hier klachten / reacties op gehad?

Omschrijf in het kort veelvoorkomende ziektes in de familie (van ouders, grootouders,eventuele broers, zussen bijv: reuma, astma, tb, kanker, hartfalen e.d.)

Zijn er klachten met betrekking tot het slapen? Zo ja, welke?
Wat is de houding tijdens het slapen? Wordt uw kind makkelijk wakker? transpireert het ? droomt het?

Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?

NB: Indien u het moeilijk vindt om bepaalde onderwerpen of gedrag te bespreken in het bijzijn van het kind, dan kunt u dit ook van te voren op papier zetten.
Omdat ook uiterlijke gegevens van belang zijn voor het homeopathisch beeld is een recente (pas)foto van uw kind van harte welkom.

captcha
Typ hieronder de boven genoemde code.
Dit is ter controle dat u niet een computer bent.