Om een goed beeld te vormen, vragen wij u onderstaande formulier in te vullen voordat u voor uw eerst consult bij ons komt. Uiteraard kunt u deze ook printen en meenemen. Dank u wel.

Velden met een * zijn verplicht.

    Naam*

    Adres*

    Postcode*

    Woonplaats*

    Geboorte datum* (DD-MM-YYYY)

    E-mail adres*

    Telefoonnummer*

    Naam huisarts

    Telefoonnummer huisarts

    Kunt u de klacht omschrijven?

    Hebt u een idee waardoor de klachten zijn ontstaan?

    Waar hebt u het meeste last van?

    Wanneer hebt u het meeste last van uw klacht?
    Bijv. bij bepaald weer, bepaalde tijden, bepaalde houding of activiteiten enz.

    Zijn er meer klachten waar u last van hebt? Kunt u deze toelichten?
    Kunt u aangeven wanneer u meer last hebt van deze klachten? (bij iedere klacht apart als het kan.)

    Voelt u zich fit, heeft u voldoende energie?
    Kunt u aangeven wat u energie geeft en wat u energie kost?

    Heeft u een goede eetlust? Op welke tijden bent u hongerig/dorstig?
    Welke voedingsmiddelen en dranken vindt u erg lekker en welke staan tegen? Voorkeur voor warme of koude voeding/dranken? Zijn er ook geuren die tegen staan?

    Bent u kouwelijk of warmbloedig? In welke situatie uit zich dit vooral?.Zijn er nog bepaalde lichaamsdelen makkelijk koud of warm en/of klam?

    Transpireert u veel of weinig.
    Welke plaatsen van het lichaam?Op welke tijden en/of bij welke activiteiten transpireert u?

    Omschrijf in het kort uw ziektegeschiedenis vanaf de geboorte. ( ziekten, ongelukken, allergie├źn e.d.)
    Is er iets veranderd na het doormaken van een ziekte?

    Omschrijf in het kort veelvoorkomende ziektes in de familie (van ouders, grootouders,eventuele broers, zussen bijv: reuma, astma, tb, kanker, hartfalen e.d.)

    Zijn er klachten met betrekking tot het slapen? Zo ja, welke?
    Wat is de houding tijdens het slapen? Wordt u makkelijk wakker? transpireert u? droomt u?

    Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?

    captcha
    Typ hieronder de boven genoemde code.
    Dit is ter controle dat u niet een computer bent.